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儿童时期1型糖尿病诊疗常规
录入人:唐平健     时间:2015-04-20

文章来源:金五点  编辑:刘尊永

 

中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组

 

糖尿病是体内胰岛素缺乏或胰岛素功能障碍所致糖、脂肪和蛋白质代谢异常的全身性慢性疾病。儿童时期糖尿病是指小于15岁的儿童发生糖尿病者;95%以上为1型糖尿病,极少数为2型糖尿病。

 

病因

 

I型糖尿病是由于胰岛β细胞被破坏而导致胰岛素绝对缺乏所致。进一步分为自身免疫性和特发性。特发性仅见于美国黑人及南亚印度人,无自身免疫抗体,但仍有胰岛素绝对缺乏。

多数认为自身免疫性I型糖尿病是在遗传易感基因的基础上,在外界环境因素的作用下,由于自身免疫反应,导致β细胞的损伤和破坏,最终因功能衰竭而发病,占I型糖尿病的绝大多数。

诊断

 

一、临床表现(刘尊永)

起病较急,部分患儿常因感染或饮食不当而诱发。典型表现为三多一少症状,即多饮、多尿、多食和体重减轻。多尿常为首发症状,如夜尿增多,甚至发生遗尿,较大儿童突然出现遗尿应考虑有糖尿病的可能性。

以酮症酸中毒为首发症状者占20%~30%,年龄越小酮症酸中毒的发生率越高。表现为精神萎靡、意识模糊甚至昏迷,呼吸深长,有酮味,节律不整,口唇樱红,恶心、呕吐、腹痛,皮肤弹性差,眼窝凹陷,甚至休克等。 

 

二、实验室检查(刘尊永)

1.血糖 WHO咨询报告《糖尿病及其并发症的定义、诊断和分型-1999》公布的糖尿病最新诊断标准为:

以静脉血浆葡萄糖(mmolL)为标准:当患儿有"三多一少"症状、尿糖阳性时,空腹血糖≥70mmolL(126mgdL),或任意血浆血糖或口服葡萄糖耐量试验2h的血糖≥11.2mmolL(200mgdL)者即可诊断为糖尿病。

2.尿糖

任意尿呈阳性反应,根据含糖多少可分为(+)(+++)(+++)(++++)。为了对糖尿病进行监测应留取四段尿和四次尿;

四段尿:以三餐和睡眠之间的四段时间划分留取的尿标本。如:早7(早餐)至中午11(午餐)为第一段尿,中午11点到下午5(晚餐)为第二段尿,下午5点至晚9(睡前)为第三段尿,晚9点至次晨7点为第四段尿。

四次尿:为每次餐前半小时及睡前半小时排空膀胱,在此后半小时中留取的尿。

3.尿酮体 糖尿病酮症酸中毒时尿酮体阳性。

4.葡萄糖耐量试验

对临床无症状、尿糖阳性,但空腹和任意血浆葡萄糖浓度<11.1mmolL的患儿不能确诊为糖尿病时,才需要进行葡萄糖耐量试验。葡萄糖用量 为1.75gkg,最大量不超过75g。溶于200300mL水中,在515min内服完,于服糖前、服糖后3060120180min分别 取血测葡萄糖。

5.血液气体分析和电解质测定 有酮症酸中毒时可见代谢性酸中毒和电解质紊乱等变化。

6.血脂  胆固醇、甘油三酯、游离脂肪酸等可增高。

7.血胰岛素及C肽水平

可用于1型、2型糖尿病的鉴别诊断。1型糖尿病早期可见轻度下降,随病程延长而愈趋明显。C肽在血中半衰期较长,测定值较稳定,在酮症酸中毒纠正后检测餐前及餐后2hC肽值以了解患儿残余日细胞功能,对指导胰岛素治疗有帮助。

8.血胰岛细胞自身抗体测定

有条件单位可以开展,如测血中谷氨酸脱羧酶抗体(GAD-Ad),胰岛素抗体(I-AAh),胰岛细胞抗体(ICAAb)等,对12型糖尿病的鉴别有一定帮助。

 

一、胰岛素治疗(刘尊永)

根据胰岛素的种类及作用时间可分为短效普通胰岛素(RI)、中效珠蛋白胰岛素(NPH)和长效鱼精蛋白胰岛素(PZl)

1.剂 量

新患儿开始治疗时可用RI 0.51.0IU(kgd);年龄<3岁者用0.251U(kgd),总量分34次注射。每次于进餐前2030min皮下注射。参考 残余β细胞功能,如空腹C肽过低者及病程较长者,早餐前用量偏大,中、晚餐前用量可相等。

混合胰岛素(RINPH)治疗:每日可注射2次,早餐前注射量占总量的23,晚餐前占13,一般RINPH之比不大于13,残余β细胞功能 较好者可用3070,一般用5050者效果好。先抽取短效胰岛素,再抽取中效胰岛素。用混合胰岛素治疗者,若午餐前血糖经常≥11.2mmolL, 可在午餐前加用小量RI(24IU)

短效与长效胰岛素(RIPZl)混合治疗:儿科应用较少,一般用于病程较长、使用胰岛素剂量较多及需要长效胰岛素提供胰岛素基础量的患儿,可以在 RI一日注射34次的基础上,在早餐前或晚餐前的则中加入PZI混合注射;二者的比例需根据患儿的具体情况进行个体化调整。一般需 RIPZI410

 

2.剂量调整

根据血糖(有条件的单位可测定早晨空腹、早餐后2h、午餐后2h、晚餐后2h及睡前的全血血糖)和尿糖检测结果按需调整胰岛素剂量。

RI的调整  早餐前用量:参照第一段尿及午餐前次尿尿糖进行调整;午餐前用量:参照第二段尿及晚餐前次尿尿糖进行调整;晚餐前用量:参照第三段尿和睡前次尿尿糖进行调整;睡前用量:参照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖进行调整。

短、中效胰岛素混合治疗的调整  早餐前RI及晚餐前RI调整:同上述RI的调整方法,早餐前NPH根据第二段尿及晚餐前次尿尿糖调整。晚餐前NPH根据第四段尿及次日早餐前次尿尿糖调整。

 

3.注射部位

双上臂前外侧、大腿前外侧、腹壁等部位为宜。应按顺序成排轮换注射,每针每行间距均为2cm。以防止长期在同一部位注射发生局部皮下组织的纤维化或萎缩。

 

二、计划饮食(刘尊永)

糖尿病儿童饮食计划原则是应该满足其生长发育和日常活动的需要。根据患儿家庭饮食习惯进行适当限制和灵活掌握。

每日所需热量=4184+年龄x(290-420)kJ [1000+年龄x(70-100)kca1)。年龄偏小、较瘦的儿童应选择较高的热卡,< 3岁儿童用每岁418.4kJ(100kcal),随年龄而递减;而年龄偏大、较胖,特别是青春期女孩则宜用较低的热卡,可每岁 209.2251.0kJ(50 60kcal),总热量≤8368kJd(2000kcald)。运动量特大者可用较高热量,热量的分配为:碳水化合物占50%~55%;蛋白质 15%~20%;脂肪占25%~30%。

食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主;脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每日最好摄人足够的蔬菜或含纤维素较多的食物。每日每餐的热量分配应基本固 定,可以分为早餐占15,午餐和晚餐各占25,每餐中留少量作为餐间点心,并按时定量进餐。不能按时进餐时必须测餐前血搪调整胰岛素或进餐量。

 

三、运动治疗(刘尊永)

初诊的糖尿病儿童在搪代谢紊乱阶段,必须在血糖控制良好的情况下,根据年龄、运动能力安排适当的项目,每天定时定量进行运动。运动时需做好胰岛素用量和饮食的凋整或运动前加餐(如在第四节上体育课时),以防低血糖的发生。在酮症酸中毒时不宜进行任何运动。

运动可以提高胰岛素的敏感性,降低血糖,增加能量消耗,减少肥胖的发生,调节血脂,增强体质等,对糖尿病的治疗和并发症的防治有一定意义。

 

四、糖尿病患儿的教育及心理治疗

应贯穿于糖尿病诊治的整个过程,对患儿进行糖尿病知识的普及及心理教育。使患儿树立战胜疾病的信心。住院期间应对家长进行糖尿病知识的教育。首先是治 疗的必需技能,如胰岛素注射、饮食安排,血糖及尿糖监测等,针对患儿及家长的焦虑、恐惧、紧张情绪等进行细致的解释和安慰,长期治疗控制好血糖的重要性 等,糖尿病教育应逐步加深内容,使患儿及家长配合治疗,达到良好的控制效果,以

防止、延缓并发症的发生和发展。

 

五、自我监测(刘尊永)

出院患儿应做好家庭记录,包括:饮食、胰岛素用量,血糖,尿糖、尿酮体的检查结果及参加活动等情况,有助于每次门诊复查时医生根据病情变化及早采取治疗措施。

 

六、糖尿病病情及慢性并发症的监测(刘尊永)

1.血糖及尿糖

血糖或尿糖每天测24次,至少2次。血糖控制监测标准见表1

糖尿病患儿血糖控制的监测标准

测定时间   理 想   良 好  差      需调整治疗 

空腹血糖  3.66.1  4.07.0  >8.0  >9.0 

餐后2h血糖 4.07.0  5.011.0  11.114.0  >14.0 

凌晨24时血糖 3.66.0 3.6  <3.6>9.0  >9.0 

糖化血红蛋白 <6.05  <7.6  7.99.0  >9.0 

注:1) 血糖浓度单位为mmolL,糖化血红蛋白单位为%

2) 血糖<3.6mmolL时易发生低血糖,特别是年龄较小儿童

2.血 脂

糖尿病患儿常有脂代谢紊乱,应在开始诊断及治疗后进行监测,最好每半年监测1次,以便及时纠正异常改变,防止大血管并发症的发生。

3.糖化血红蛋白(HbAIc)

正常值≤6%。应23个月测1次,1年至少46次。

4.其 他(刘尊永)

定期到门诊随访,无固定糖尿病门诊时,应由专门医生对糖尿病患儿进行门诊随访。常规定期检查跟底、尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白排泄率,每年应做12次上述检查;以早期发现、治疗糖尿病的慢性并发症。

 

七、门诊复诊(刘尊永)

出院后12周复诊,病情稳定、家庭对治疗技能掌握后,可23个月复诊1次,每次复诊前进行血糖,24h尿糖和HbAlc的测定,定期进行血脂及跟 底等检查。每次来诊时,医生应了解家庭记录和患儿情况,进行身高、体重、血压等体格检查,对医嘱的修改建议及个人特殊情况的指导等。最好有营养师协同进行 复诊。 

 

八、糖尿病儿童夏令营或联谊会

对患儿的治疗和精神心理治疗有较好的作用,有条件的单位应推广。

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